AcórdãoTJMS1414529-24.2026.8.12.0000
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE EM ABSTRATO. COBRANÇA INCIDENTE SOBRE CADA SESSÃO TERAPÊUTICA. EXPOSIÇÃO FINANCEIRA MENSAL APROXIMADAMENTE DEZ VEZES SUPERIOR À MENSALIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO AO ACESSO À SAÚDE. ABUSIVIDADE CONCRETA. CONTROLE JUDICIAL DA FORMA DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA. LIMITAÇÃO MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. POSSIBILIDADE. ARTIGOS 47 E 51, IV E § 1º, II, DO CDC. ARTIGO 16, VIII, DA LEI N.º 9.656/1998. PROTEÇÃO INTEGRAL E MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. LEI N.º 12.764/2012. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. ARTIGO 300 DO CPC. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA, NESTA FASE, DE COMPROVAÇÃO CONCRETA DA DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO A EXECUTAR INTEGRALMENTE AS TÉCNICAS PRESCRITAS. CAUÇÃO. DISPENSA. HIPOSSUFICIÊNCIA E NATUREZA EXISTENCIAL DO DIREITO TUTELADO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para limitar ao valor de uma mensalidade a cobrança mensal de coparticipação exclusivamente relacionada ao tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, determinando a preservação da continuidade terapêutica, sob pena de multa por cobrança indevida. A agravante sustenta que a coparticipação de 30% está expressamente prevista no contrato, possui amparo no artigo 16, VIII, da Lei n.º 9.656/1998 e não poderia ser limitada judicialmente. Afirma possuir rede credenciada apta, requerendo, subsidiariamente, que eventual atendimento fora da rede seja reembolsado segundo sua tabela. Alega, ainda, irreversibilidade da tutela e necessidade de caução. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO As questões submetidas a julgamento consistem em definir: a) se a licitude abstrata da cláusula de coparticipação impede o controle judicial de sua aplicação concreta; b) se a incidência do fator moderador sobre cada sessão de tratamento multidisciplinar, resultando em exposição financeira mensal muito superior à contraprestação ordinária, constitui obstáculo ao acesso à saúde; c) se estão presentes os requisitos do artigo 300 do CPC; d) se a mera afirmação da existência de rede credenciada é suficiente para afastar provisoriamente a manutenção do tratamento; e e) se a eficácia da tutela deve ser condicionada à prestação de caução. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 16, VIII, da Lei n.º 9.656/1998 admite a contratação de plano de saúde com coparticipação, desde que o fator moderador esteja previsto de maneira clara. A validade abstrata da cláusula, contudo, não impede o controle de sua incidência concreta à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e dos artigos 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. A coparticipação deixa de exercer função moderadora e passa a representar fator restritivo severo quando, aplicada individualmente sobre tratamento continuado e intensivo, impõe ao consumidor financiamento substancial do serviço ou cria barreira econômica capaz de interromper a terapêutica prescrita. No caso, a documentação apresentada indica mensalidade de R$ 408,15 e projeção de coparticipação de R$ 4.218,24, alcançando desembolso global mensal de R$ 4.626,39. A significativa desproporção, aliada à natureza intensiva e contínua do tratamento, evidencia, em cognição sumária, risco concreto de inviabilização da cobertura contratada. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da coparticipação, mas ressalva que o mecanismo não pode inviabilizar o acesso à saúde nem transferir ao usuário o financiamento integral ou substancial do tratamento. Admite-se, por isso, a fixação judicial de parâmetros de moderação, inclusive mediante limite mensal relacionado ao valor da mensalidade, sem supressão definitiva do crédito da operadora. O perigo de dano decorre da possibilidade de interrupção ou redução das terapias de criança em desenvolvimento, com risco de regressão e perda de habilidades, prevalecendo, na ponderação concreta, sobre o prejuízo exclusivamente patrimonial invocado pela operadora. A afirmação genérica de que existe rede credenciada não comprova, por si só, a efetiva disponibilidade de equipe apta a executar, com a frequência necessária, as técnicas prescritas. Tal matéria demanda contraditório e adequada instrução no processo originário, não se prestando a afastar, de imediato, a tutela destinada a preservar a continuidade do tratamento. A caução prevista no artigo 300, § 1º, do CPC é faculdade judicial, podendo ser dispensada quando a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la e a medida tutelar se destinar à proteção da saúde de criança. A exigência de contracautela, no caso, neutralizaria a própria efetividade da tutela jurisdicional. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, desde que prevista de forma clara, mas sua licitude abstrata não impede o controle judicial da aplicação concreta. 2. É admissível limitar provisoriamente o desembolso mensal a título de coparticipação quando a incidência por sessão de tratamento multidisciplinar contínuo impuser exposição financeira desproporcional e representar obstáculo ao acesso à saúde. 3. A limitação mensal não equivale à declaração definitiva de inexigibilidade do excedente, cuja disciplina poderá ser examinada no processo originário. 4. A mera indicação genérica de rede credenciada não afasta a tutela quando não demonstrada concretamente a existência de prestador disponível e apto a executar integralmente as técnicas prescritas. 5. Tratando-se de criança hipossuficiente e de tutela destinada à preservação da saúde, é cabível a dispensa de caução." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, artigos 6º, 196 e 227; Código de Processo Civil, artigos 300, §§ 1º e 3º, 995, parágrafo único, 1.015, I, e 1.019, I; Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º, III, 6º, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei n.º 9.656/1998, artigos 12, I, "b", e 16, VIII; Lei n.º 12.764/2012, artigo 3º, III, "b"; Estatuto da Criança e do Adolescente, artigos 4º, 7º e 11.