4007582-61.2026.8.26.0037
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. FALSO COLETIVO. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO DE VALORES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE DECLAROU A NATUREZA INDIVIDUAL/FAMILIAR DE CONTRATO FORMALMENTE COLETIVO EMPRESARIAL, AFASTOU REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH, DETERMINOU A APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS E CONDENOU À RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, COM REDUZIDO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS DE UM MESMO NÚCLEO FAMILIAR, CONFIGURA "FALSO COLETIVO"; (II) ESTABELECER SE SÃO VÁLIDOS OS REAJUSTES APLICADOS COM BASE EM SINISTRALIDADE E CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES; (III) DETERMINAR O CABIMENTO DA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. REJEITA-SE A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA, POIS A PROVA PERICIAL ATUARIAL É DESNECESSÁRIA QUANDO A CONTROVÉRSIA É EMINENTEMENTE JURÍDICA E PODE SER RESOLVIDA COM BASE NA PROVA DOCUMENTAL. 2. RECONHECE-SE A CONFIGURAÇÃO DE "FALSO COLETIVO" QUANDO O CONTRATO, EMBORA FORMALMENTE COLETIVO, ABRANGE NÚMERO REDUZIDO DE BENEFICIÁRIOS PERTENCENTES AO MESMO NÚCLEO FAMILIAR, EVIDENCIANDO VULNERABILIDADE E AUSÊNCIA DE EFETIVA MUTUALIDADE. 3. APLICA-SE, EXCEPCIONALMENTE, O REGIME DOS PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES AOS "FALSOS COLETIVOS", CONFORME JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. 4. CLÁUSULAS CONTRATUAIS OBSCURAS E DESPROPORCIONAIS VIOLAM O DEVER DE INFORMAÇÃO, A BOA-FÉ OBJETIVA E CONFIGURAM VANTAGEM EXAGERADA AO FORNECEDOR, NOS TERMOS DO CDC. 5. DETERMINA-SE A SUBSTITUIÇÃO DOS REAJUSTES APLICADOS PELOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. 6. RECONHECE-SE O DIREITO À RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR, SOB PENA DE ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL. 7. AFASTA-SE A ALEGAÇÃO DE INTERFERÊNCIA INDEVIDA DO JUDICIÁRIO, POR SE TRATAR DE CONTROLE DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL E CONCRETIZAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM REDUZIDO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS E VÍNCULO FAMILIAR CONFIGURAM "FALSO COLETIVO" E DEVEM SER EQUIPARADOS A PLANOS INDIVIDUAIS PARA FINS DE REAJUSTE. 2. REAJUSTES BASEADOS EM SINISTRALIDADE E VCMH SÃO ABUSIVOS QUANDO APLICADOS A "FALSOS COLETIVOS" SEM ADEQUADA DEMONSTRAÇÃO ATUARIAL. 3. É DEVIDA A RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR EM RAZÃO DE REAJUSTES ABUSIVOS, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988; CDC, ART. 51, IV; CC, ART. 206, §3º, IV; CPC, ARTS. 355, I, E 85, §11; RN ANS Nº 389/2015; RN ANS Nº 309/2012; RN ANS Nº 565/2023. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, AG 137.180-4/MA, REL. MIN. MAURÍCIO CORRÊA, J. 15.09.1995; STJ, AGINT NO RESP 2.126.901/SP, REL. MIN. MARIA ISABEL GALLOTTI, J. 07.04.2025; STJ, RESP 2.218.461/SC, REL. MIN. DANIELA TEIXEIRA, J. 22.09.2025; STJ, ERESP 1.692.594/SP, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJE 19.02.2020; STJ, TEMA 610; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1091168-86.2025.8.26.0100, ENTRE OUTROS PRECEDENTES CITADOS.