AcórdãoTJSP4082175-75.2026.8.26.0000
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NUTRICIONISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DUT N. 103. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. EXAME DE PESQUISA DE EXPANSÃO DE X-FRÁGIL. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODOS PROMPT, PECS E GELSTAT. ADI 7265. REQUISITOS PARA COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. TUTELA RECURSAL PARCIALMENTE DEFERIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE MANTEVE O INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL 3, ABRANGENDO PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA PELOS MÉTODOS PECS, PROMPT E GELSTAT, ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EM SELETIVIDADE ALIMENTAR, MUSICOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE E EXAME PARA PESQUISA DE EXPANSÃO DE X-FRÁGIL. A TUTELA RECURSAL FOI PARCIALMENTE DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA NA FREQUÊNCIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. APÓS A REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, O AGRAVANTE INTERPÔS AGRAVO INTERNO, SUSTENTANDO A EXISTÊNCIA DE NOTAS TÉCNICAS FAVORÁVEIS À EFICÁCIA DOS MÉTODOS PLEITEADOS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HÁ INTERESSE RECURSAL QUANTO ÀS TERAPIAS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE E MUSICOTERAPIA, DIANTE DO RECONHECIMENTO DA POSSIBILIDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA; (II) SE A OPERADORA PODE LIMITAR A QUANTIDADE E A FREQUÊNCIA DAS CONSULTAS COM NUTRICIONISTA COM FUNDAMENTO NA DUT N. 103, EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA; (III) SE ESTÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS PARA A COBERTURA DO EXAME DE PESQUISA DE EXPANSÃO DE X-FRÁGIL; E (IV) SE OS MÉTODOS PROMPT, PECS E GELSTAT, APLICADOS EM FONOAUDIOLOGIA, ATENDEM AOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265 PARA A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A OPERADORA RECONHECE EXPRESSAMENTE A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE E MUSICOTERAPIA, RAZÃO PELA QUAL INEXISTE INTERESSE RECURSAL QUANTO A ESSES TRATAMENTOS, CABENDO AO AUTOR APENAS AGENDAR AS CONSULTAS JUNTO À REDE DA OPERADORA.A OPERADORA RECONHECE A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA, MAS LIMITA SUA QUANTIDADE E FREQUÊNCIA COM FUNDAMENTO NA DUT N. 103.A DUT N. 103 ESTABELECE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA O TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA, SEM FIXAR NÚMERO MÁXIMO DE SESSÕES, DE MODO QUE A OPERADORA NÃO PODE RESTRINGIR A FREQUÊNCIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS DEPENDE DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/1998, CONFORME INTERPRETAÇÃO CONFERIDA PELO STF NA ADI 7265, INCLUSIVE QUANTO À COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS DE ALTO GRAU OU ATS E À INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA NO ROL DA ANS.A AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O AGRAVANTE PREENCHE OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA DUT N. 103 PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME DE PESQUISA DE EXPANSÃO DE X-FRÁGIL AFASTA, POR ORA, A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA.EMBORA AS CONSULTAS COM FONOAUDIÓLOGO ESTEJAM PREVISTAS NO ROL DA ANS, OS MÉTODOS PROMPT, PECS E GELSTAT NÃO DEMONSTRAM, NOS ELEMENTOS APRESENTADOS, O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CUMULATIVOS ESTABELECIDOS PELO STF NA ADI 7265 PARA A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL.AS NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS/SP N. 8887/2025, 8886/2025, 7541/2025, 7500/2025 E 7352/2025, ENTRE OUTRAS, APRESENTAM PARECERES DESFAVORÁVEIS AO CUSTEIO DOS MÉTODOS SOLICITADOS E DESTACAM A INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA ACERCA DE SUA SUPERIORIDADE EM RELAÇÃO ÀS TERAPIAS CONVENCIONAIS.A MERA EXISTÊNCIA DE PEDIDOS MÉDICOS NÃO DEMONSTRA, POR SI SÓ, O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS NA ADI 7265, ESPECIALMENTE QUANDO OS AUTOS NÃO CONTÊM RELATÓRIOS OU LAUDOS, MAS APENAS SOLICITAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO E DE EXAME.A COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS DEMANDA MAIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA, MEDIANTE CONSULTA AO NAT-JUS/SP E/OU REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL, SOBRETUDO PARA VERIFICAR SUA EFICÁCIA EM COMPARAÇÃO COM ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS CONSTANTES DO ROL DA ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para determinar que agravada autorize e custeie o tratamento do agravante com nutricionista, na frequência e periodicidade prescritas pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada por ora a R$ 30.000,00, sem prejuízo de perdas e danos.
TESE DE JULGAMENTO: 1. A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE LIMITAÇÃO MÁXIMA DE SESSÕES NA DUT N. 103 IMPEDE A OPERADORA DE RESTRINGIR A FREQUÊNCIA DO TRATAMENTO NUTRICIONAL PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. 2. A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS EXIGE O PREENCHIMENTO CUMULATIVO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265, NÃO SENDO SUFICIENTE A MERA PRESCRIÇÃO MÉDICA. 3. A AUSÊNCIA DE PROVA DO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT N. 103 AFASTA, EM TUTELA DE URGÊNCIA, A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO EXAME DE PESQUISA DE EXPANSÃO DE X-FRÁGIL. 4. A COBERTURA DOS MÉTODOS PROMPT, PECS E GELSTAT NÃO PODE SER IMPOSTA EM TUTELA DE URGÊNCIA SEM COMPROVAÇÃO DE SUA EFICÁCIA E SEGURANÇA EM RELAÇÃO ÀS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS CONSTANTES DO ROL DA ANS.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 300, 373, 489, § 1º, V E VI, 927, III E § 1º, E 1.019, I; LEI N. 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13; DUT N. 103.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI 7265.