Acórdãos das turmas recursaisTJSC5002135-54.2024.8.24.0020
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. INFILTRAÇÃO ARTICULAR. TRATAMENTO PRESCRITO E AUTORIZADO. SUCESSIVOS ENTRAVES ADMINISTRATIVOS. GUIA VENCIDA APÓS PROMESSA DE PRORROGAÇÃO. PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TEMA 1.365 DO STJ. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS QUE ULTRAPASSAM O SIMPLES INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados contra sentença que condenou solidariamente duas cooperativas integrantes do sistema de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais decorrentes de sucessivos entraves administrativos que impediram a realização de procedimento de infiltração articular prescrito para tratamento de dores nos joelhos. O pedido de ressarcimento por danos materiais foi rejeitado. O beneficiário iniciou tratativas para obtenção do tratamento em maio de 2023. Após exames e nova prescrição, recebeu em 09.11.2023 a informação de que o procedimento estava autorizado. A medicação foi disponibilizada e houve sucessivos agendamentos. O tratamento, contudo, não foi realizado. Diante de agendamento posterior à validade da guia, o beneficiário alertou previamente uma das cooperativas e recebeu a informação de que seria solicitada sua prorrogação. Em 16.01.2024, compareceu ao centro médico e não realizou o procedimento porque a guia estava vencida. Não há prova de realização posterior do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se os sucessivos obstáculos administrativos que impediram a realização de procedimento já autorizado caracterizam falha na prestação do serviço; (ii) saber se as circunstâncias concretas ultrapassam o inadimplemento contratual e configuram dano moral à luz do Tema 1.365 do STJ; e (iii) saber se a indenização de R$ 5.000,00 comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A falha não pode ser reduzida ao vencimento da guia ou à ausência de providência atribuível exclusivamente ao beneficiário. O conjunto documental demonstra sucessivas tentativas para concretizar tratamento prescrito e previamente autorizado.
4. O beneficiário não permaneceu inerte. Ao identificar que o agendamento ocorreria após o vencimento da guia, comunicou previamente o problema e recebeu informação de que seria solicitada sua prorrogação. Ainda assim, compareceu na data indicada e não recebeu o tratamento em razão do vencimento da autorização.
5. A fragmentação administrativa entre cooperativas integrantes do mesmo sistema de atendimento não pode transferir ao consumidor os efeitos da falta de coordenação necessária à realização de tratamento já autorizado. A autorização do procedimento, a disponibilidade da medicação e os sucessivos agendamentos, sem a efetiva realização da infiltração por entraves administrativos, caracterizam falha na prestação do serviço.
6. O Tema 1.365 do STJ estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido. O reconhecimento da reparação exige circunstâncias adicionais capazes de demonstrar repercussão que ultrapasse o mero aborrecimento ou inadimplemento contratual. O dano moral, no caso, não decorre automaticamente de negativa de cobertura. Durante aproximadamente nove meses, consumidor acometido por quadro de dor buscou tratamento prescrito. Realizou exames, procurou atendimento, obteve autorização, participou de sucessivos agendamentos e alertou previamente sobre o vencimento da guia, mas permaneceu sem acesso ao procedimento.
7. Não é necessária prova de agravamento objetivo da enfermidade para o reconhecimento do dano nas circunstâncias examinadas. A repercussão extrapatrimonial decorre da prolongada submissão do beneficiário a sucessivos entraves e comparecimentos frustrados para obtenção de tratamento destinado ao controle de quadro doloroso.
8. A natureza eletiva do procedimento não afasta a falha nem o dano moral. Procedimento eletivo não se confunde com tratamento desnecessário. A ausência de urgência ou emergência deve ser considerada na análise das consequências da demora, mas não legitima a indefinida postergação de tratamento prescrito e autorizado por desorganização administrativa. A demora prolongada, as sucessivas tratativas, a autorização já concedida, a disponibilidade da medicação, os agendamentos frustrados e o comparecimento sem realização do procedimento constituem circunstâncias adicionais suficientes para caracterizar dano moral nos parâmetros do Tema 1.365 do STJ.
9. A indenização de R$ 5.000,00 não se mostra excessiva diante da duração dos entraves administrativos, da natureza assistencial do serviço e das sucessivas tentativas frustradas de realização do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida. Cada recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.
Tese de julgamento: "1. Caracteriza falha na prestação do serviço a sucessão de entraves administrativos que impede a realização de tratamento prescrito e já autorizado, especialmente quando o beneficiário alerta previamente sobre o vencimento da guia e recebe informação de que será providenciada sua prorrogação. 2. À luz do Tema 1.365 do STJ, o dano moral relacionado à assistência à saúde não decorre automaticamente da falha contratual, mas pode ser reconhecido quando circunstâncias concretas demonstram que o beneficiário permaneceu por período prolongado, em quadro doloroso, submetido a sucessivas tratativas e agendamentos frustrados sem acesso ao tratamento prescrito e autorizado. 3. A natureza eletiva do procedimento não afasta o dever de indenizar quando a repercussão extrapatrimonial decorre de entraves administrativos prolongados e concretamente demonstrados."
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Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.365, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, 2ª Seção; TJSC, RCIJEF 5001044-22.2024.8.24.0086, Rel. Jefferson Zanini, 3ª Turma Recursal, j. 09.09.2026; TJSC, ApCiv 5009463-93.2024.8.24.0033, Rel. André Carvalho, 3ª Câmara de Direito Civil, j. 09.09.2026.